Inschrijfformulier

Bent u onlangs in Dalfsen komen wonen? Dan kunt u zich bij ons in laten schrijven.

Voor u zich laat inschrijven bij een van de huisartsen dient u onderstaand formulier in te vullen. U kunt dit samen met een kopie van uw identiteitsbewijs (rijbewijs, paspoort, ID-kaart) bij de balie inleveren. Wij overleggen samen met u wie uw nieuwe huisarts wordt.

Vul het onderstaande formulier in. Per persoon dient een formulier te worden ingevuld. Vergeet niet uw handtekening te zetten.

Wanneer het formulier niet volledig is ingevuld of een kopie van het identiteitsbewijs ontbreekt, kunnen we de aanvraag helaas niet in behandeling nemen.

Hieronder kunt u het inschrijfformulier invullen.
Doet u dit liever schriftelijk dat kan ook download hier uw inschrijfformulier

Wij proberen zoveel mogelijk een kennismakingsgesprek met u in te plannen om de wederzijdse verwachtingen te bespreken voordat er een definitieve inschrijving plaatsvindt. Er is geen behandelovereenkomst met de nieuwe huisarts tot na de kennismaking.

I.V.M. krapte onder het personeel duurt het op dit moment 3 tot 4 weken, voordat uw gegevens verwerkt kunnen worden.
Uiteraard proberen wij het zo snel mogelijk voor u te regelen.
Dank voor uw begrip.